医疗事故鉴定申请书
 

医疗事故鉴定申请书 
 
 

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

法定代表人(负责人):姓名,职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

 

                                申请人:***

                                **年**月**日

附:证据材料......。 
 
 
 
 

 
 
 

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